28.08.2018 Τα βιο-ομοειδή φάρμακα στη Ρευματολογία

Τα βιο-ομοειδή φάρμακα στη Ρευματολογία


Πηγή:virus.com.gr


Του Δημήτρη Κασίμου MD, MSc-Ρευματολόγου, Γενικού Αρχίατρου στο 401 ΓΣΝΑ

Οι βιολογικές θεραπείες στη Ρευματολογία, φάρμακα υψηλού κόστους και ανάλογης θεραπευτικής αξίας έχουν βελτιώσει σημαντικά τις τελευταίες δύο δεκαετίες την ποιότητα ζωής των ατόμων με ρευματοειδή αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα, ψωριασική αρθρίτιδα, οικογενή μεσογειακό πυρετό, νόσο Still ενηλίκων, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αγγειίτιδες.

Σήμερα, χρησιμοποιούνται 13 βιολογικοί παράγοντες για τη θεραπεία ρευματικών νοσημάτων, ενώ νέα φάρμακα έρχονται. Η χορήγηση αυτής της κατηγορίας φαρμάκων γίνεται από τα σημεία διάθεσης του ΕΟΠΥΥ με μηδενική συμμετοχή για τον ασθενή, καθώς το κόστος της θεραπείας αποζημιώνεται πλήρως από τον ασφαλιστικό φορέα.

Τα φάρμακα μετά από 15 χρόνια χάνουν την «πατέντα» τους, δηλαδή η δραστική τους ουσία για τη συγκεκριμένη ένδειξη (πάθηση ή σύνδρομο) δεν καλύπτεται πλέον από δίπλωμα ευρεσιτεχνίας και μπορεί να παραχθεί από πολλές εταιρείες φαρμάκων με μικρότερο κόστος παραγωγής, γεγονός που οδηγεί στον ανταγωνισμό μεταξύ των εταιρειών και στη μείωση των τιμών.

Ως βιο-ομοειδές ορίζεται, σύμφωνα με τον ΕΜΑ (Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκου), το φάρμακο που είναι «ανάλογης δομής» με το πρωτότυπο βιολογικό, που έχει άδεια από τις αρχές και η δραστική του ουσία είναι παρόμοια με εκείνη του βιολογικού προϊόντος αναφοράς, σύμφωνα με τα δεδομένα ποιότητας, ασφάλειας και αποτελεσματικότητας.

Οι βιολογικοί παράγοντες, ως βιοτεχνολογικά προϊόντα, δεν αντιγράφονται πλήρως, λόγω της πολύπλοκης τριτοταγούς και τεταρτοταγούς δομής (μεγάλα, πολύπλοκα, συχνά σύμπλοκα μόρια) και της πρακτικώς διαφοροποιημένης διαδικασίας παραγωγής.

Η εισαγωγή των βιο-ομοειδών b-DMARDs έχει τη δυναμική:

  1. να βελτιώσει την πρόσβαση των ατόμων με ρευματικά νοσήματα σε αποτελεσματικές βιολογικές θεραπείες,
  2. να τοποθετήσει καλύτερα το κόστος των θεραπειών μέσα στον προυπολογισμό για την υγεία,
  3. να βελτιώσει την έκβαση της πορείας των ρευματικών νοσημάτων.

Η χρήση των βιο-ομοειδών είναι μια σημαντική εξέλιξη στην κατεύθυνση της βελτίωσης της σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας και της μείωσης του κόστους-προσβασιμότητας των θεραπειών αυτών, υπό την προϋπόθεση ότι η χορήγησή τους πραγματοποιείται με τρόπο που εγγυάται την εξίσου ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία των ασθενών.

Η παρουσία των βιο-ομοειδών φαρμάκων στη Ρευματολογία δίνει τη δυνατότητα πρόσβασης στους νέους ασθενείς σε ασφαλή, αποτελεσματική και πιο προσιτή, οικονομικά, για τον πάροχο υγείας, εναλλακτική λύση σε σχέση με τον πρωτότυπο “brand-name” βιολογικό παράγοντα.

Ειδικότερα, η επιλογή της χρήσης των βιο-ομοειδών μπορεί να γίνει:

α. Σε πρωτοθεραπευόμενους (naive) ασθενείς

Η θεραπευτική επιλογή μεταξύ των βιολογικών φαρμάκων-πρωτότυπων και βιο-ομοειδών δεν μπορεί να στηρίζεται αποκλειστικά σε οικονομικές παραμέτρους, αλλά πρέπει να βασίζεται στην αξιολόγηση του θεράποντα ιατρού, σε επιστημονικά δεδομένα, σε διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες, και να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή με εκτίμηση της βέλτιστης σχέσης κινδύνου-οφέλους. Η εκτίμηση περιλαμβάνει την ηλικία, συννοσηρότητες, προηγούμενες λοιμώξεις, συνοδές μη βιολογικές θεραπείες, λειτουργική κατάσταση και προσβασιμότητα στη θεραπεία. Η επιλογή πρέπει να διασφαλίζει επίσης το δικαίωμα του ασθενούς να επιλέγει την οδό χορήγησης (ενδοφλέβια ή υποδόρια) που εξυπηρετεί καλύτερα τις ανάγκες του, λαμβάνοντας υπόψη άλλες επαγγελματικές και οικογενειακές/κοινωνικές υποχρεώσεις του.

β. Υποκατάσταση (substitution) από τον φαρμακοποιό

Η πρακτική της διανομής ενός φαρμάκου αντί άλλου ισοδύναμου και εναλλάξιμου φαρμάκου στο φαρμακείο χωρίς τη συμβουλή του ιατρού-συνταγογράφου. H αυτόματη υποκατάσταση (substitution), σήμερα στην Ευρώπη δεν είναι αποδεκτή. Χώρες όπως η Αυστραλία και η Νορβηγία εφαρμόζουν την πολιτική της υποκατάστασης, έχοντας πετύχει σημαντική μείωση της τιμής του χορηγούμενου φαρμάκου.

γ. Ανταλλαξιμότητα (interchangeability) μετά την έναρξη της βιολογικής θεραπείας

Η ιατρική πρακτική της αλλαγής ενός φαρμάκου με άλλο που αναμένεται να επιτύχει το ίδιο κλινικό αποτέλεσμα σε δεδομένο κλινικό περιβάλλον και σε κάθε ασθενή με πρωτοβουλία ή με τη συγκατάθεση του ιατρού-συνταγογράφου. Η πρακτική της ανταλλαξιμότητας (interchangeability) μεταξύ του πρωτότυπου μορίου και των βιο-ομοειδών είναι δόκιμη μόνο για λόγους κόστους, με την απαραίτητη προϋπόθεση ότι υπάρχουν επαρκή δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας για τη διαδοχική (sequential) χορήγηση και ότι αποφασίζεται από τον θεράποντα ιατρό μετά από ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς για την αλλαγή. Η πιθανή αλλαγή μεταξύ του πρωτότυπου φαρμάκου και του βιο-ομοειδούς πρέπει να γίνεται μετά από τουλάχιστον εξάμηνη χρήση, για να διασφαλίζεται η επαρκής και ολοκληρωμένη αξιολόγηση της ασφάλειας, αποτελεσματικότητας και ανοσογονικότητας. Αλλαγές μεταξύ βιο-ομοειδών και πρωτότυπου μορίου πρέπει να συνοδεύονται με καταγραφή της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε ειδικά αρχεία καταγραφής βιολογικών θεραπειών (registries) και να στηρίζονται στις τρέχουσες εθνικές οδηγίες για τη χρήση των βιολογικών θεραπειών.

Η απόφαση της αλλαγής (switching) από τον θεράποντα ιατρό για την ανταλλαγή ενός φαρμάκου σε άλλο φάρμακο με τον ίδιο θεραπευτικό σκοπό πρέπει να γίνεται πάντα μετά από ενημέρωση και τη σύμφωνη γνώμη του ασθενούς. Η ανταλλαξιμότητα ενός φαρμάκου αναφοράς με επιτυχή αποτελεσματικότητα σε ένα βιο-ομοειδές περιμένει να διευκρινιστεί.

Η χρήση των βιο-ομοειδών είναι μια σημαντική εξέλιξη στην κατεύθυνση της βελτίωσης σχέσης κόστους-αποτελεσματικότητας και της προσβασιμότητας των θεραπειών αυτών, υπό την προϋπόθεση ότι η χορήγησή τους πραγματοποιείται με τρόπο που να διασφαλίζει την ασφάλεια και την αποτελεσματική θεραπεία από τον θεράποντα ιατρό μετά από ενημέρωση και συναίνεση του ασθενούς.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες και η ανοσογονικότητα δεν πρέπει να θεωρούνται εκ προοιμίου ταυτόσημες με αυτές των πρωτοτύπων και πρέπει να καταγράφονται λεπτομερώς, ενώ μένει να αποδειχθεί και η επέκταση ή μη της αποτελεσματικότητας των βιο-ομοειδών σε νοσήματα για τα οποία δεν έχουν πραγματοποιηθεί κλινικές δοκιμές.

Η συνταγογράφηση των βιο-ομοειδών βιολογικών παραγόντων στις αναγνωρισμένες ενδείξεις τους στις ρευματικές παθήσεις πρέπει να γίνεται μόνο μέσω της θεσμικής διαδικασίας των Ρευματολογικών Θεραπευτικών Πρωτοκόλλων Συνταγογράφησης, τα οποία είναι αναρτημένα στην Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση.

Μέχρι σήμερα, τα βιο-ομοειδή στην κατηγορία του anti-TNF που έχουν εγκριθεί για τις ρευματικές παθήσεις στην Ευρώπη είναι:

α. Βιο-ομοειδή του infliximab

CT-P13 (Remsima and Inflectra)-2013, SB2 (Flixabi)

β. Βιο-ομοειδή του etanercept

SB4 (Benepali)

Βρίσκονται στην τελική φάση έγκρισής τους και βιο-ομοειδή του Adalimumab.

Στην Κεντρική και Ανατολική Ευρώπη, η εισαγωγή του CT-P13 είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση κατά 20-60% στο κόστος του infliximab και κατά 69% μείωση για εθνική χορήγηση στη Νορβηγία το 2015.

Ένα σημαντικό θέμα για τη κλινική πρακτική είναι το πώς θα γίνεται –με ποια κριτήρια– η επιλογή των πολλαπλών ανταλλαξιμοτήτων, καθώς ο αριθμός των διαθέσιμων βιο-ομοειδών αυξάνεται.

Οι επιστημονικές εταιρείες και οι ρυθμιστικές αρχές (ΕΟΦ, ΕΟΠΥΥ, Υπουργείο Υγείας) πρέπει να ενώσουν τις δυνάμεις τους, να συνεργαστούν, προκειμένου να έρθει η ισορροπία, η αντικειμενική και καλά τεκμηριωμένη απόφαση σύμφωνα με τις αρχές της αποδεικτικής ιατρικής για τη χρήση των βιο-ομοειδών φαρμάκων για το καλό και των ρευματοπαθών.

Ο χρόνος μένει να δείξει αν τα «χαμηλού», σχετικά, κόστους βιολογικά φάρμακα θα διατηρούν την υψηλή φαρμακευτική αξία των πρωτοτύπων. Στο ερώτημα «ποιος είναι ο καλύτερος βιολογικός παράγοντας;» η απάντηση είναι «αυτός που ταιριάζει στην “εικόνα”-ανάγκες του ασθενούς, μετά την εκτίμηση-σύσταση του ρευματολόγου, με τη σύμφωνη γνώμη του ασθενούς και τις αρχές της αποδεικτικής ιατρικής».

Βιβλιογραφία

  1. EMA/837805/2011. Ερωτήσεις και απαντήσεις σχετικά με τα βιο-ομοειδή φάρμακα (βιολογικά ομοειδή φαρμακευτικά προϊόντα.)
  2. Till Uhlig1 and Guro L. Reviewing the evidence for biosimilars: key insights, lessons learned and future horizons. Rheumatology 2017;56:iv49-iv62.
  3. www.arthritis.org.gr

Who is who

Ο Δημήτρης Κασίμος είναι απόφοιτος του Ιατρικού Τμήματος του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και Στρατιωτικής Σχολής Αξιωματικών Σωμάτων.

Έχει κάνει εκπαίδευση και μετεκπαίδευση στη Μεγάλη Βρετανία: μεταπτυχιακός τίτλος (Master of Science) πανεπιστήμιο Bristol, Μεγάλη Βρετανία.

Έχει συγγράψει άρθρα που έχουν δημοσιευθεί σε ελληνικά και αγγλικά ιατρικά περιοδικά. Εργάζεται ως ρευματολόγος στο 401 ΓΣΝΑ.