11.10.2018 Η άσκηση ως ισοδύναμο φαρμάκων

Η άσκηση ως ισοδύναμο φαρμάκων

Πηγή: iatronet.gr

Η φυσική άσκηση αποτελεί ισχυρό εργαλείο για την θεραπεία και την πρόληψη χρονίων νοσημάτων, για τον περιορισμό της παχυσαρκίας και επίσης για τη μείωση της θνητότητας και της νοσηρότητας. Αποδεικνύεται ότι υπάρχει μια γραμμική συσχέτιση μεταξύ της φυσικής δραστηριότητας και της υγείας των πολιτών και των λαών. Άτομα που παραμένουν φυσικά δραστήρια ζουν περισσότερο και έχουν πολύ καλύτερη ποιότητα ζωής σε σχέση με άτομα που διάγουν καθιστικό βίο. Γενικά, η καθιστική ζωή συνδέεται συχνά με πρώιμη θνητότητα και αυξημένη νοσηρότητα από χρόνια νοσήματα. Δυστυχώς μεγάλες πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας χαρακτηρίζεται ως μείζον ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα της εποχής μας.

Μια πολύ μεγάλη σειρά από άρθρα στα οποία αναδεικνύεται η ισχυρή γραμμική συσχέτιση μεταξύ υγείας και φυσικής δραστηριότητας δημοσίευσε το αξιόπιστο ιατρικό επιστημονικό περιοδικό Lancet (2012). Η εκδοτική ομάδα αφού χρησιμοποίησε εξαιρετικά αυστηρούς όρους κατέληξε στο ηχηρό συμπέρασμα ότι η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας αποτελεί μια πανδημία με πολύ μεγάλες αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία, στην κοινωνία και στην οικονομία (Το πρωτότυπο κείμενο έχει ως εξής: in view of the prevalence, global reach, and health effect of physical inactivity, the issue should be appropriately described as pandemic, with far reaching health, economic, environmental and social consequences). Αν οι ίδιοι χαρακτηρισμοί είχαν αποδοθεί σε κάποια πανδημία βλ. ιογενούς ή μικροβιακής λοίμωξης θα είχε γίνει παγκόσμια αναστάτωση και άμεση κινητοποίηση. Δυστυχώς στην περίπτωση της πανδημίας έλλειψης φυσικής δραστηριότητας οι αντιδράσεις της ιατρικής κοινότητας, των μέσων μαζικής ενημέρωσης και της κοινωνίας είναι από πενιχρές μέχρι πλήρως αδιάφορες.

Τέσσερις βασικοί παράγοντες συνεισφέρουν στη συνολική προσέγγιση της υγείας ενός ατόμου. Ο πρώτος παράγων είναι η γενετική προδιάθεση η οποία συμμετέχει περίπου κατά 20%. Είναι ξεκάθαρο ότι η σωστή επιλογή γονέων μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάρκεια ζωής και την γενική νοσηρότητα. Ο δεύτερος παράγων, που συμμετέχει κατά 20% επίσης,  είναι το περιβάλλον στο οποίο ζούμε. Είναι βέβαιο ότι αν ζεις σε περιβάλλον στο οποίο δεν υπάρχει καθαρό νερό ή σωστή τροφή, αν ζεις σε περιβάλλον που σε εκθέτει σε λοιμώξεις, αν ζείς γενικά σε τοξικό περιβάλλον η υγεία τότε επιβαρύνεται σημαντικά. Ο τρίτος παράγων είναι η πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και σε αυτόν τον παράγοντα αποδίδεται περίπου το 10% της συμμετοχής στην υγεία του ατόμου. ‘Ομως ο τέταρτος και σημαντικότερος παράγων είναι η ίδια η συμπεριφορά μας η οποία φαίνεται ότι συνεισφέρει περίπου όσο όλοι οι προηγούμενοι παράγοντες μαζί δηλαδή κατά 50%.

Αν δούμε προσεκτικά ποιες συμπεριφορές μας καθορίζουν άμεσα την ποιότητα της ζωής και της υγείας μας καταλήγουμε στις τρείς κυριότερες οι οποίες είναι: το κάπνισμα, η άσκηση και η διατροφή μας. Από πλευράς δημόσιας υγείας γίνονται σοβαρές προσπάθειες για την καταπολέμηση της παχυσαρκίας και του καπνίσματος. Είναι αυτονόητο ότι ένας γιατρός θα ρωτήσει τους ασθενείς του, κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης αν καπνίζουν και πόσα τσιγάρα την ημέρα. Επίσης θα ενδιαφερθεί να μάθει το βάρος τους και το ύψος τους έτσι ώστε να υπολογίσει τον περίφημο δείκτη μάζας σώματος. Εφόσον ο καπνιστής επιθυμεί να διακόψει το κάπνισμα ο θεράπων ή ο οικογενειακός γιατρός θα τον παραπέμψει εύκολα σε κέντρα αντικαπνιστικής συμβουλευτικής. Επίσης εύκολα και αυτονόητα θα παραπέμψει τον παχύσαρκο ασθενή στην ειδική διαιτολογική φροντίδα.

Δυστυχώς δεν αποδίδεται σχεδόν καθόλου σημασία στη φυσική δραστηριότητα των κλινικά υγιών και των ασθενών. Ο γιατρός σπάνια θα διερευνήσει το είδος και την ποσότητα-ένταση της άσκησης στην οποία επιδίδονται οι ασθενείς του. Οι περισσότεροι καρδιολόγοι και δεν μεριμνούν επαρκώς για το ζήτημα της φυσικής δραστηριότητας των ασθενών τους και δεν γνωρίζουν πώς να συνταγογραφήσουν την άσκηση για τους ασθενείς τους. Είναι αξιοσημείωτο και ιδιαίτερα ανησυχητικό ότι η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας δεν αντιμετωπίζεται τελικά ως ισοδύναμος (με την παχυσαρκία και το κάπνισμα) παράγων κινδύνου, παρά τον κώδωνα τον οποίο χτυπούν οι μεγάλες κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες.  

Η έννοια της πρόληψης

Πρόληψη σε πρωτογενές επίπεδο σημαίνει, τουλάχιστον στα καρδιαγγειακά νοσήματα, να ακολουθήσεις από παιδί και δια βίου έναν τρόπο ζωής έτσι ώστε να διατηρείς φυσιολογικό βάρος, να τρέφεσαι με ισορροπημένη διατροφή χωρίς κατάχρηση σε λίπος και θερμίδες, να ασκείσαι συστηματικά και καθημερινά εφόσον είναι αυτό δυνατόν και βέβαια να μην καπνίζεις. Να μην ξεχνάμε ότι η χώρα μας (δυστυχώς) καταλαμβάνει την πρώτη θέση μεταξύ των ευρωπαικών χωρών σε ποσοστά παχυσαρκίας στα παιδιά και στους εφήβους. Αυτά είναι προγνωστικά αρνητικό διότι το παχύσαρκο παιδί, με βεβαιότητα, θα είναι ο αυριανός παχύσαρκος ενήλικας και άρα ο αυριανός διαβητικός και υπερτασικός ασθενής. Μεγάλο ρόλο οφείλουν να διαδραματίσουν η οικογένεια και το σχολείο στην σωστή αγωγή καρδιαγγειακής υγείας. Πολύ σημαντικό είναι να μην καπνίζουν οι γονείς και να προτρέπουν επίσης τα παιδιά να ασκούνται μέσα από το δικό τους παράδειγμα. Η άσκηση θα πρέπει να πάρει στη ζωή μας τη θέση μιας δια βίου συνήθειας όπως είναι πχ το βούρτσισμα των δοντιών.

Τα οφέλη της άσκησης και η κλινική τεκμηρίωση

Πολλές πρόσφατες και παλαιότερες μελέτες έχουν αναδείξει την μεγάλη αξία της άσκησης στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου, του διαβήτη, της αρτηριακής υπέρτασης, της κατάθλιψης, της οστεοπόρωσης και του καρκίνου (ιδιαίτερα του μαστού και του παχέος εντέρου. Στην επιστημονική βιβλιογραφία εμφανίζονται όλο και περισσότερες μελέτες που αποδεικνύουν ότι η συστηματική φυσική άσκηση είναι ισοδύναμο φαρμάκου ιδιαίτερα σε καρδιακές παθήσεις αλλά και σε άλλα συστηματικά νοσήματα. Σε μια πολύ σημαντική μελέτη (μέτα-ανάλυση όλων των μέχρι σήμερα επιστημονικών εργασιών) που δημοσιεύθηκε πριν από λίγα χρόνια στο δημοφιλές ιατρικό περιοδικό British Medical Journal (2013) η συνολική θνητότητα (το ποσοστό δηλαδή εκείνων που θα πεθάνουν από την συγκεκριμένη ασθένεια σε καθορισμένο χρονικό διάστημα) δεν ήταν διαφορετική μεταξύ όσων υποβλήθηκαν σε πρόγραμμα άσκησης σε σχέση με όσους υποβλήθηκαν σε φαρμακευτική αγωγή. Ένας μάλιστα από τους κύριους ερευνητές-συγγραφείς αυτής της μελέτης ήταν ο διακεκριμένος έλληνας καθηγητής Γιάννης Ιωαννίδης στο πανεπιστήμιο του Stanford των ΗΠΑ. Επίσης ήδη από το 2004 ο Hambrecht και οι συν. είχαν δημοσιεύσει στο δημοφιλές και αξιόπιστο περιοδικό Circulation μια μελέτη που απέδειξε ότι η συμμετοχή σε προγράμματα άσκησης ασθενών που είχαν συμπτώματα χρόνιας στηθάγχης ήταν περισσότερο ευεργετική για την επιβίωση των ασθενών σε σχέση με την επεμβατική μέθοδο αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων αρτηριών (PCI). Ακόμη και σήμερα η πλειοψηφία των καρδιολόγων δεν έχει ευαισθητοποιηθεί και δεν έχει μελετήσει σε βάθος τις επιδράσεις της άσκησης.

Οι κλινικές μελέτες αποδεικύουν ότι τα οφέλη της άσκησης αντισταθμίζουν μάλιστα τις αρνητικές συνέπειες της παχυσαρκίας, οι φυσικά ασκούμενοι με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος (fit-fat) έχουν καλύτερη καρδιαγγειακή πρόγνωση σε σχέση με όσους είναι υπέρβαροι ενώ διάγουν καθιστικό βίο (unfit-fat). Επίσης όσοι διατηρούν συστηματική φυσική δραστηριότητα ζούν περισσότερο, διατηρούν καλή ποιότητα ζωής και επιβαρύνουν τους ασφαλιστικούς φορείς-υπηρεσίες υγείας κατά 30% λιγότερο σε σχέση με όσους δεν είναι φυσικά δραστήριοι.

Διεθνείς επιστημονικοί οργανισμοί όπως το Αμερικανικό Κολέγιο Αθλητικής Ιατρικής (American College of Sports Medicine) και ο Αμερικανικός Ιατρικός Σύλλογος (American Medical Association) στο πλαίσιο της προαγωγής της άσκησης σε παγκόσμιο επίπεδο εισήγαν το πρόγραμμα δράσης «Η άσκηση είναι φάρμακο» (Exercise is Medicine, EIM). Το πρόγραμμα αυτό στοχεύει στο να ευαισθητοποιήσει τους ειδικούς στην καταγραφή της φυσικής δραστηριότητας αλλά και να συνταγογραφούν το είδος και την ένταση της άσκησης.

Η συνταγογράφηση άσκησης

Προτείνεται στον θεράποντα γιατρό του ασθενούς να θεωρήσει το επίπεδο της φυσικής δραστηριότητας ως ένα ακόμη ζωτικό σημείο (διεθνώς αναφέρεται στην διεθνή βιβλιογραφία η καταγραφή της φυσικής δραστηριότητας ως ζωτικό σημείο/Exercise Vital Sign/EVS), όπως δηλαδή θα καταγράψει το ύψος, το βάρος, την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση θα πρέπει να καταγράψει και τη φυσική δραστηριότητα. Αυτό που ενδιαφέρει είναι πόσες φορές την εβδομάδα πραγματοποιεί ο ασθενής μια μέτρια έως έντονη δραστηριότητα αερόβια δραστηριότητα  όπως πχ ζωηρός περίπατος (brisk walk). Ο γιατρός καταγράφει πόσες φορές την εβδομάδα συμβαίνει η δραστηριότητα και πόσα λεπτά αφιερώνει ο ασθενής στην δραστηριότητα αυτή. Σύμφωνα με τις αμερικανικές οδηγίες (US physical activity guidelines) ο ιδανικός στόχος ώστε να υπάρχει επαρκής αερόβια δραστηριότητα είναι τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας-έντονης άσκησης (moderate to vigorous physical activity, MVPA) ημερησίως για 5 φορές την εβδομάδα. Άρα το κατώφλι της ωφελιμότητας της άσκησης προτείνεται να είναι 150 λεπτά άσκησης την  εβδομάδα. Εφόσον δεν μπορεί να ασκείται κάποιος σε ημερήσια βάση θα μπορούσε, ως απόλυτα ισοδύναμο, να συμπληρώνει τον προαναφερθέντα χρονικό στόχο (150 λεπτά) ακόμη και σε 2 ημέρες (βλ weekend) αν αφιερώσει περισσότερα από 30 λεπτά ανά ημέρα. H ψηφιακή τεχνολογία (και μέσω smartphone) σήμερα προσφέρει την δυνατότητα μέτρησης αριθμού βημάτων ανα μονάδα χρόνου (ποδόμετρα). Επαρκής αερόβια δραστηριότητα θεωρείται  8000-10000 βήματα ημερησίως.

Υπάρχει ο μνημοτεχνικός κανόνας FITT όπου F-frequency, I-intensity, T-type of exercise, T-time (Συχνότητα, Ένταση, Τύπος, Χρόνος άσκησης). Η προτεινόμενη συχνότητα είναι τουλάχιστον 5 φορές την εβδομάδα (F=5). Η ένταση της άσκησης καθορίζεται από την αύξηση των καρδιακών παλμών και η προτεινόμενη ένταση είναι μέχρι 75-80% της μεγίστης προβλεπόμενης σύμφωνα με την ηλικία καρδιακής συχνότητας (η μεγίστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα καθορίζεται από την μαθηματική φόρμουλα 220-ηλικία). Ένας άλλος απλός τρόπος είναι ο μνημοτεχνικός κανόνας sing-talk (τραγούδι-ομιλία). Κατά την διάρκεια μέτριας έντασης άσκησης η αναπνευστική λειτουργία επιτρέπει την ομιλία αλλά συχνά δεν επιτρέπει το τραγούδι. Όσον αφορά τον τύπο της (αερόβιας) άσκησης δεν υπάρχει αυστηρός καθορισμός τύπου (βλ. περπάτημα, ποδήλατο, τάπητας) αλλά φαίνεται ότι ο απλούστερος τύπος είναι το ζωηρό περπάτημα (brisk walk-MVPA). H προτεινόμενη διάρκεια άσκησης είναι περίπου 30 λεπτά ημερησίως ή εναλλακτικής διάρκειας σε λιγότερες ημέρες με ευρύτερο στόχο την ολοκλήρωση 150 λεπτών άσκησης την εβδομάδα.

Καρδιολογικός έλεγχος και άσκηση

Όσοι πάσχουν από παθήσεις της καρδιάς θα πρέπει να απευθύνονται οπωσδήποτε στον καρδιολόγο τους πριν ξεκινήσουν άσκηση διότι υπάρχουν ειδικές περιπτώσεις στις οποίες η άσκηση είτε απαγορεύεται (ασθενείς με στένωση αορτικής βαλβίδας ή με επικίνδυνες αρρυθμίες) είτε πρέπει να συνταγογραφηθεί εξατομικευμένα το είδος και η έντασή της. Η καρδιολογική εξέταση πριν από έναρξη προγραμμάτων άσκησης είναι απαραίτητη σε όλα τα άτομα άνω των 35-40 ετών ανεξάρτητα από γνωστό καρδιολογικό πρόβλημα. Σημαντικός είναι και ο προ-αθλητικός έλεγχος και για όσους νεαρούς συμμετέχουν σε ερασιτεχνικού τύπου αθλητικές δραστηριότητες το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) και η ενδελεχής κλινική εξέταση είναι σημαντικά στον προ-αθλητικό έλεγχο. Στους αθλούμενους πρωταθλητικά και συστηματικά οι ομάδες πρέπει να τους ελέγχουν τακτικά με εξονυχιστικό καρδιολογικό έλεγχο, εδώ πέραν του καρδιογραφήματος θα απαιτηθεί συχνά και υπερηχογράφημα καρδιάς. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στον προ-αθλητικό καρδιολογικό έλεγχο ατόμων ηλικίας άνω των 35 διότι εκεί καραδοκεί η πιθανότητα της σιωπηρής στεφανιαίας νόσου που θεωρητικά μπορεί να συνδεθεί με ένα οξύ καρδιαγγειακό επεισόδιο κατά την άσκηση. Η δοκιμασία κόπωσης σε αυτά τα άτομα είναι απαραίτητο τμήμα του προ-αθλητικού ελέγχου. Τονίζω την μεγάλη αξία του προαθλητικού ελέγχου ιδιαίτερα σε άτομα που τρέχουν σε μαραθωνίους και μεγάλες αποστάσεις, αυτό έχει γίνει μεγάλη «μόδα» τελευταία και εμπλέκονται πολλά άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Θέλει μεγάλη προσοχή εδώ διότι πολλοί μεσήλικες αναζητούν επιβεβαίωση ικανότητας μέσα από συμμετοχή τους σε απαιτητική αερόβια άσκηση και δυστυχώς οδηγούνται συχνά σε επικίνδυνες υπερβολές.

Χάνει κανείς βάρος μόνο με άσκηση;

Με την άσκηση συνδέονται ορισμένες εσφαλμένες πεποιθήσεις όπως πχ ότι μόνο με  άσκηση χάνει κανείς βάρος. Η αλήθεια είναι ότι χωρίς περιορισμό θερμίδων, ανεξάρτητα από την φυσική άσκηση, δεν χάνει κάποιος βάρος. Οι επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι η ποσότητα των θερμίδων που καταναλώνει κάποιος μόνο με την άσκηση (χωρίς να περιορίσει την διατροφική πρόσληψη θερμίδων) δεν του επιτρέπει να χάσει βάρος ακόμη και αν πχ ανεβαίνει και κατεβαίνει με γρήγορο βηματισμό το όρος Πάρνηθα κάθε ημέρα! Η συστηματική άσκηση βέβαια βοηθάει στην ευεργετική τροποποίηση του μεταβολισμού και στη ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα. Όσοι διάγουν καθιστική ζωή τείνουν να έχουν αυξημένη όρεξη και να είναι νυχτερινοί επισκέπτες των ψυγείων, αντίθετα όσοι ασκούνται ρυθμίζουν καλύτερα τα γεύματα και την όρεξη για φαγητό. Επίσης η άσκηση βοηθάει πολύ στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης σε όσους πάσχουν από υπέρταση, μάλιστα σε άτομα που παρουσιάζουν ήπια υπέρταση δεν συνταγογραφεί κανείς αμέσως φάρμακα αλλά συνιστά μια περίοδο περίπου 6 μηνών κατάλληλης διατροφής, απώλειας βάρους και άσκησης.

Μπορεί η άσκηση να βλάψει;

Όταν σπούδαζα ιατρική στο Πανεπιστήμιο της Αθήνας (αρχές της δεκαετίας του 80 στα πλαίσια της κλινικής μου εκπαίδευσης) όσους ασθενείς πάθαιναν έμφραγμα τους κρατούσαν σε κατάκλιση 25-30 ημέρες μέσα στο νοσοκομείο. Τότε η επιστήμη δεν γνώριζε τις ευεργεσίες της άσκησης και πίστευε ότι είναι καλύτερη η έλλειψη κίνησης. Σήμερα όσοι ασθενείς παθαίνουν έμφραγμα μένουν 1-2 ημέρες μέσα στο νοσοκομείο και προτρέπονται να ενταχθούν άμεσα σε προγράμματα άσκησης-καρδιακής αποκατάστασης. Σήμερα η καρδιολογία πιστεύει στην πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών και όχι στην ακινησία, η άσκηση αποδεικνύεται μάλιστα ευεργετική ακόμη και σε ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια (μειωμένη λειτουργία της καρδιάς ως αντλίας).

Φαίνεται ότι η πιο σημαντική μορφή άσκησης για το καρδιαγγειακό σύστημα είναι η αερόβια άσκηση (πχ βάδισμα, τρέξιμο, ποδήλατο, τάπητας, κολύμπι) και έχει αποδειχθεί ότι 30-45 λεπτά άσκηση κάθε μέρα  είναι η ιδανική συνταγή για πλήρη ωφέλεια από την αερόβια άσκηση. Στην πλειοψηφία των ασθενών μια ένταση αερόβιας άσκησης που αντιστοιχεί σε ρυθμούς γρήγορου περπατήματος είναι εξαιρετικά ωφέλιμη. Υπάρχουν πρόσφατα επιστημονικά στοιχεία που δείχνουν ότι η δυναμική άσκηση μεγάλων απαιτήσεων (Excessive Endurance Exercise) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αρρυθμιών (συχνότερη η κολπική μαρμαρυγή), αυξημένο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, αύξηση των διαστάσεων και μείωση λειτουργικότητας της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς και ανίχνευση αυξημένων επίπεδων στο αίμα τροπονίνης και εγκεφαλικού νατριουρητικού πεπτιδίου (ουσίες που συνδέονται με βλάβη ή δυσλειτουργία του μυοκαρδίου). Φαίνεται όμως ότι η καρδιακή λειτουργία αποκαθίσταται στα πρότερα φυσιολογικά επίπεδα μετά από προσωρινή ή μονιμότερη διακοπή της υπερβολικής αυτής δραστηριότητας.  Θα πρέπει βέβαια να αναγνωρίσει κανείς ότι αρκετά άτομα αθλούνται όχι για λόγους υγείας αλλά στο πλαίσιο ανταγωνισμού, ψυχαγωγίας, για ψυχολογικούς λόγους (ενίσχυση της αυτοεκτίμησης), για λόγους χαλάρωσης και επίσης στα πλαίσια της κοινωνικοποίησης που προσφέρει-κυρίως-η ομαδική άθληση. Πάντως ο φόβος της άσκησης και η καθιστική ζωή κάνουν πολύ μεγαλύτερο κακό από την υπερβολή στην άσκηση. Οι σκέψεις του Ιπποκράτη-πατέρα της ιατρικής-εξακολουθούν να είναι επίκαιρες μετά από δυο χιλιάδες χρόνια, αναφέρεται το εξής στα Ιπποκρατικά κείμενα: «Αν μπορούσαμε να βρούμε για κάθε άτομο την σωστή ποσότητα τροφής και άσκησης που χρειάζεται θα είχαμε ανακαλύψει τον ασφαλέστερο τρόπο διατήρησης της υγείας».

Προβλήματα στην εφαρμογή και συνταγογράφηση της άσκησης στην κλινική πράξη

Δυστυχώς όλες οι προαναφερθείσες τεκμηριωμένες επιστημονικές απόψεις για τις θεραπευτικές ευεργεσίες της άσκησης δεν προβάλλονται αρκετά ακόμη και μεταξύ των ειδικών. Ως γιατροί έχουμε εκπαιδευτεί στην φιλοσοφία ότι η ιατρική είναι αποκλειστικά δύο πράγματα: μηχανικές παρεμβάσεις και φαρμακευτικά δισκία, κοινώς «χαπάκια». Οτιδήποτε βρίσκεται, ως θεραπευτικό μέσον, εκτός αυτής της κοσμοθεωρίας δεν θεωρείται ιατρική αν και σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα συνηγορούν ότι αρκετές μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις συνιστούν αποτελεσματική ιατρική πράξη. Ένας άλλος λόγος για τον οποίο οι γιατροί δεν πληροφορούν τους ασθενείς με σαφήνεια όσον αφορά κάποιες μη-φαρμακευτικές παρεμβάσεις είναι ότι νοιώθουν ίσως έτσι χάνουν την εξουσία την οποία ασκεί η «άσπρη μπλούζα». Είναι «ευλογημένο» ότι υποδεικνύει ο γιατρός στον ασθενή να κάνει και δεν είναι επιθυμητό ότι μπορεί κάνει ο ίδιος ο ασθενής για τον εαυτό του χωρίς την παρέμβαση-επίβλεψη του γιατρού. Αυτός είναι και ο λόγος που δεν έχει ακόμη μαζική διάδοση η φιλοσοφία της καρδιακής αποκατάστασης (προγραμμάτων άσκησης, τροποποίησης παραγόντων κινδύνου, ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις) μεταξύ των καρδιολόγων. Πρώτον δεν υπάρχει πλήρης ενημέρωση γύρω από τα ωφέλη της άσκησης μεταξύ των καρδιολόγων, δεύτερον η άσκηση δεν έχει τις οικονομικές αποδόσεις δισκίων και επεμβατικών πράξεων, τρίτον οι ασθενείς πιστεύουν και εκείνοι ότι αληθινή ιατρική είναι μόνον ότι αφορά μηχανικές παρεμβάσεις ή χορήγηση φαρμάκων. Δεν μπορεί να προχωρήσει στο μέλλον η ιδέα της άσκησης χωρίς αλλαγή κοσμοθεωρίας ασθενών και ιατρών.